指南建议使用新型口服抗凝药（NOAC）预防心房颤动患者的缺血性卒中。而肥胖可能导致新型口服抗凝药的药物浓度降低，相反偏瘦的人，药物浓度会升高。因此，对于肥胖或偏瘦的人，常会担心新型口服抗凝药的疗效和安全性，药物浓度的差异可能导致缺血性脑卒中和大出血的风险增加。
近日，Circulation上发表的一项荟萃分析提示，总体上与华法林相比，标准剂量新型口服抗凝药均使脑卒中/全身血栓栓塞风险降低20%，但随着BMI升高，新型口服抗凝药的益处会减弱。
研究定义BMI<18.5 kg/m2为体重不足、BMI为18.5~<25为正常、25~<30为超重、30~<35为I级肥胖、35~<40为II级肥胖，≥40为III级肥胖。
研究还发现，总体上与华法林相比，标准剂量新型口服抗凝药可减少大出血风险12%，但随着BMI升高，大出血减少的获益也减弱。
此外，研究表明，颅内出血的减少是标准剂量新型口服抗凝药优于华法林的主要安全性益处。
BMI超过30kg/m2，新型口服抗凝药的脑卒中/全身血栓栓塞、大出血风险、全因死亡以及临床净获益的益处均与华法林没有差异。
尽管标准剂量新型口服抗凝药总体上降低了次要终点（包括缺血性脑卒中/全身血栓栓塞、颅内出血、死亡和脑卒中/全身血栓栓塞、大出血和死亡的临床浄获益）时间风险，但在较高BMI时倾向于使用华法林。
该荟萃分析纳入了4项新型口服抗凝药与华法林比较的关键试验，涉及58464例房颤患者。BMI中位数为28.3 kg/m2，体重中位数为81.0 kg。
研究发现，无论治疗如何，BMI越高，发生脑卒中/全身性栓塞的事件风险越低，而使用华法林时，BMI越高，大出血风险就越低，但使用NOAC时，BMI不影响出血风险。
研究者表示，既往每种新型口服抗凝药的预期“正常”水平范围主要来源于研究事后亚组分析，因剂量和适应证而异。
此外，还缺乏支持基于新型口服抗凝药水平指导给药的证据，指南也并未建议依据新型口服抗凝药水平测量进行剂量调整。该研究结果为临床医生提供了新型口服抗凝药在不同体重患者中的临床疗效和安全性的更全面的概述，以指导决策。
研究者还指出，BMI和房颤结果之间的预后关联不仅反映了特定抗凝药的肾清除率和药代动力学影响，而且涵盖了影响患者房颤结果基线风险的许多特征。多项研究表明，既往脑卒中和年龄较大是房颤患者脑卒中风险的最重要预测因素。
此外，年龄较大也与出血风险增加独立相关。此外，BMI是衡量肥胖的一个不完美的指标，因为2名具有相同BMI的患者除了心脏代谢风险因素和先前存在的疾病外，与瘦体重相比，内脏和外周脂肪可能存在显著差异。
河北医科大学第三医院陈刚、武媛杰等进行的一项纳入13项研究14648例患者的荟萃分析表明，与华法林相比，新型口服抗凝药治疗III级肥胖（BMI>40 kg/m2）和高体重（>120 kg）静脉血栓栓塞患者更有效、安全。使用新型口服抗凝药的患者静脉血栓栓塞发生风险降低了38%，大出血风险降低了23%。
来源：
[1] Efficacy and Safety of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Body Mass Index and Body Weight: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Four Randomized Clinical Trials of 58 464 Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2024 Jan 24.
[2]武媛杰，王园园，王雪霞，等.新型口服抗凝药治疗病态肥胖或高体重静脉血栓栓塞患者的有效性及安全性Meta分析.中国循环杂志,2023,38(2):195-201.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.0103.