治疗心衰，用药最大的顾忌就是低血压。
近日，瑞典一项对超4万例射血分数降低心衰（HFrEF）患者的注册研究表明，对于收缩压较低或用药后收缩压降低的患者，仍应优化心衰患者的药物治疗。
研究发现，基线时从收缩压低于130 mmHg开始，收缩压越低，心血管死亡和心衰住院风险越高。
但在同样的收缩压水平下，包括<90、90~100、100~120 mmHg等各血压水平，心衰用药剂量较高的患者，心血管死亡和心衰住院风险是较低的。
研究发现，与收缩压≥140 mmHg和应用药物剂量最大的患者相比，收缩压<90 mmHg且药物较低剂量的患者，心血管死亡和心衰住院风险最高（HR=4.3，95%CI：3.6~5.1），而同样的收缩压但使用最大药物剂量的患者风险反而较低（HR=2.8，95%CI：2.3~3.5）。
收缩压100~120 mmHg且达到最大药物剂量的患者，心血管死亡和心衰住院风险，低于收缩压120~140 mmHg但药物剂量较低的患者。
在进一步考虑NT-proBNP水平、男女性别后，心衰用药剂量、收缩压与预后的关系基本一致。 有13761例患者记录了收缩压和药物剂量变化。其中，9.9%报告用药剂量增加时收缩压降低>10 mmHg，有24.6%报告药物剂量未改变或减少时收缩压降低 >10 mmHg。
但分析显示，剂量增加的患者，若收缩压降低>10 mmHg，心血管死亡和心衰住院风险未增加；相反，剂量未改变或减量的患者若收缩压降低>10 mmHg，风险是增加的。
作者表示，欧美指南建议，心衰患者若低血压但无症状或症状不严重，应维持药物剂量；但低血压有症状或收缩压< 90 mmHg患者中，推荐首先减少无指征的降压药，在无充血症状时减少袢利尿剂。
中国慢性心衰“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识则建议，收缩压≥100 mmHg为安全启动“新四联”药物的条件。
为减少低血压风险，强调小剂量药物联合启动。同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量，尤其是ARNI/ACEI/ARB和β阻滞剂，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。 若收缩压<90 mmHg时，在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。经过处理，收缩压稳定于100 mmHg以上，则及早按照收缩压≥100 mmHg的路径启动“新四联”药物。
已使用“新四联”药物者，若新出现收缩压＜90 mmHg，则应先调整或停用其他影响血压的药物，应尽可能继续维持“新四联”治疗，必要时可适当减量应用，待血压回升后，应再次尝试递增剂量。
这项研究纳入了瑞典心衰注册研究中42040例HFrEF患者，患者中位年龄为74岁，29.3%为女性。89.2%的患者使用ACEI；91.7%使用β受体阻滞剂；45.3%使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。中位随访27.8个月。
约22%的患者达到了所有三种心衰用药（RAS抑制剂、β受体阻滞剂和MRA）的目标剂量，不到20%的患者未使用这三种药物或目标剂量不到50%。这三种药物不同治疗剂量用药所致的收缩压差异<5 mmHg。
来源： [1] Girerd N, Coiro S, Benson L, et al. Hypotension in heart failure is less harmful if associated with high or increasing doses of heart failure medication: Insights from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail. 2023 Oct 26. [2] 中国医师协会心血管内科医师分会，等. 慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识.中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.08.003.