目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证主要为重度主动脉瓣狭窄。研究表明，40%~75%的重度主动脉瓣狭窄患者合并冠心病，其中一些患者不可避免地需要行TAVR和冠脉介入治疗（PCI）。
近期，北京医院汪芳、张慧平等在本刊发表综述指出，对于拟行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者，目前指南建议对冠脉近端≥70%的狭窄进行PCI干预，但PCI干预的时机以及对此类患者预后的影响尚不明确。
拟行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者的PCI干预时机包括：PCI 在TAVR前进行、PCI与TAVR同期（即一站式）进行、TAVR后择期行PCI。
TAVR前行PCI
对于冠脉近端严重狭窄而未行血运重建的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR治疗中易出现心肌缺血和血液动力学不稳定。在TAVR前行PCI，可简化TAVR的术中操作，由于无人工瓣膜的影响，介入入路上显然要更简便。由于提前解除了冠脉狭窄，尤其是冠脉近端狭窄，降低了TAVR治疗中快速起搏可能会诱发的血液动力学不稳定或心肌缺血。
在TAVR前行PCI的安全性和可行性在许多研究中已得到证实，但有Meta分析显示，这种情况TAVR术后严重血管并发症的发生风险明显高于单纯TAVR（OR=1.86），这可能与PCI术后双联抗血小板治疗有关。
值得注意的是，重度主动脉瓣狭窄常合并冠脉严重钙化，PCI过程常较复杂，在主动脉瓣狭窄纠正前行长时间的PCI会增加心衰加重及循环崩溃的风险。
一站式PCI及TAVR
一站式PCI及TAVR的益处包括：有利于减少血管并发症，降低TAVR治疗中血液动力学不稳定和心肌缺血的风险，可能有助于减少TAVR等待过程中的不良心血管事件。
但同期完成PCI和TAVR治疗会增加对比剂用量，延长手术时间，有研究显示急性肾损伤的发病率有所升高。另外，一站式PCI及TAVR还有赖于开展中心的经验，目前并不作为常规推荐。
TAVR后行PCI
在TAVR后非同期行PCI包括以下情形：计划的择期PCI、冠脉开口急性闭塞或急性冠脉综合征、进展的稳定型冠心病等。
TAVR后计划外PCI的发生率约为1%，多发生于TAVR后第一周，急性冠脉综合征所致的比例最高，约占60%。
在瓣膜释放后再行PCI最大的困难来自人工瓣架对冠状动脉入路的干扰。由于自展瓣的瓣架较长，高于窦管结合部，这种影响更为明显。尽管如此，一系列研究表明，TAVR后诊断性冠脉造影的成功率可达95%以上，左冠造影的成功率要高于右冠，但要行选择性的冠脉造影仍有一定困难。
随着TAVR经验的不断积累以及瓣膜设计的不断优化，无论是对环上瓣的自展瓣，还是环中瓣的球扩瓣，某些品牌的瓣膜已可以根据瓣膜设计进行人工瓣膜和自身瓣膜的对合缘对齐（即 commissural alignment）位释放，对于环上瓣，这一点尤为重要。对合缘对齐位释放瓣膜显然更有利于后续的导管插入。其他影响导管插入的解剖因素还包括瓦氏窦高度较低，人工瓣膜与瓦氏窦的相对关系等。
提高TAVR后PCI路径操作的成功率包括：适度降低瓣膜的置入深度、采用对合缘对齐的瓣膜释放策略、选用大孔径瓣架的瓣膜等。
在技术上有些技巧能提高成功率。对于到位困难的右冠，采用短头的FR4或JR4造影导管，可能有助于提高成功率。对于左冠，则选用小0.5~1个型号的短头JL或FL造影导管。有时造影导管确实到位困难，可采用导引导管辅以导引导丝，或配合使用延长导管，以完成造影检查，及后续器械的输送。
冠脉病变评估
作者指出，拟行TAVR的重度主动脉瓣狭窄合并冠心病患者并不少见，对这类患者要准确评估冠脉的狭窄程度。术前门控冠脉CT扫描，对冠脉病变的评估能提供较准确的信息。
对于无主动脉瓣狭窄的冠脉中度狭窄病变，血流储备分数（FFR）通常可以指导是否行血运重建。但在主动脉瓣狭窄患者中，由于主动脉瓣狭窄导致的左心室肥厚可能会影响冠脉血流储备，主动脉瓣狭窄解除后，收缩期最大充血血流会显著增加，因此，拟行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者术前测得的FFR值可能会被高估，从而会低估狭窄的严重程度。对于合并重度主动脉瓣狭窄的冠脉中度狭窄病变，应在瓣膜释放后行FFR检查以决定是否行血运重建。
瞬时无波形比值（iFR）也可被用来指导TAVR患者的血运重建，有研究显示，其与FFR的相关性较好。
来源：李辉, 张闻多, 汪芳, 张慧平. 经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄合并冠心病患者的诊治进展[J]. 中国循环杂志, 2023, 38: 994-998. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2023.09.018