2023年7月27日，空军军医大学西京医院陶凌主任、李飞主任团队，使用TaurusElite经导管主动脉瓣系统，成功对一名造影剂过敏的重度主动脉瓣狭窄患者，成功实施了无造影剂下TAVR手术，手术过程顺利，瓣膜植入后位置适中，形态良好，无明显瓣周漏，患者血流动力学改善显著，手术过程仅60分钟。此次手术的开展，标志着西京医院心内科陶凌主任、李飞主任手术团队，在无造影剂TAVR手术方面，迈向了新的里程，为未来TAVR手术流程的简化提供了新的方向，无法耐受造影剂的AS患者，带来更多的希望。

需要行TAVR手术的患者人群中，存在部分患者对碘基造影剂过敏或重度肾衰竭，给术前CT甚至术中DSA血管造影带来了很大限制。国内外对此类患者行TAVR的研究较少，我院近期为一例造影剂过敏患者实施TAVR，并对此类病例总结以下经验。

既往研究回顾

TAVR术中无造影剂的患者通常合并重度肾衰竭，意大利玛丽亚塞西莉亚医院2018年发表的单中心20例患者研究，入组严重肾功能不全患者（GFR≤30ml/min），均采用零造影剂的手术策略，两名患者在住院期间死亡（1例为INR不稳定所致非静脉曲张性消化道出血；1例为已知COPD所致呼吸衰竭）；无严重血管并发症发生。1例患者术中左室流出道导丝穿孔致急性心包填塞，成功心包引流而未影响零造影剂TAVR的实施；3例（15%）于出院前接受了永久性起搏器植入；术后48小时内或出院时无一例发生急性肾损伤。虽然样本量较小，但这一数据表明零造影剂TAVR应用于严重CKD患者是可行的，并且可以认为是一种避免TAVR术后急性肾损伤的有效策略。

2022年，有报道一例对碘基造影剂过敏患者使用钆布醇（Gadobutrol）作为造影剂进行TAVR的个案报道。手术顺利完成。

患者信息

此次实施手术的是一名71岁男性患者，因“劳累后胸闷1年，加重半年”收治入院。术前超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄并钙化，主动脉硬化。Vmax 5.04m/s，PGmean 69mmhg，LVEF 53%，病人既往CAG术后出现过敏，此次TAVR筛查后出现严重造影剂过敏，全身皮疹，呼吸困难，考虑再次造影剂发生过敏性休克的风险极高。

主动脉根部评估

主动脉瓣瓣环周长82.0mm，周长径26.1mm，LVOT 周长81.0mm，周长径25.8mm，LVOT变化趋势呈直筒型。

SOV周长118.2mm，长径41.8mm，短径31.0mm，STJ周长98.9mm，周长径31.5mm。

瓣上40mm升主动脉周长径36.1mm，升主最宽处周长径42.8mm。

HU850=385 mm³，HU462=952 mm³。

中重度钙化，钙化从两窦瓣叶延伸至瓣叶附着缘，呈条状钙化分布,大弯侧窦底可见钙化。

左冠高度20.7mm，瓣叶＜窦底至左冠开口下缘；右冠高度21.6mm，瓣叶＜窦底至右冠开口下缘。

结合TYPE0型二叶瓣，瓦氏窦及STJ内径适中，预估左右冠脉风险可控。

舒张期影像测量：左室左右径36.0mm，左室前后径42.6mm。结合超声，综合预估患者左室偏小，心肌偏厚。

受条状钙化及二叶瓣影响，瓣上6mm至10mm限制严重，考虑Downsize策略，选择TaurusElite AV26瓣膜，可能少量瓣周漏可能。

主动脉弓弓距弓角尚可，弓部走形扭曲，瓣环水平夹角46°，结合TYPE0二叶瓣分布及条状钙化，预计snare辅助下过弓跨瓣。

血管外周及入路评估

外周入路内径尚可，左侧髂外动脉至降主动脉少量钙化，两侧髂外动脉S形迂曲，两侧股动脉分叉均位于股骨头下缘以下，内径适中，右侧穿刺点附近无钙化，穿刺穿刺点内壁提示钙化。

手术过程

全麻后超声引导下进行穿刺，手术过程中右侧主入路，左侧辅助入路，使用20F Gore大鞘建立通路，使用AL1+直头导丝在双窦展开位（LAO30 CRA25）下顺利跨瓣，超声判断无瓣叶穿孔，考虑瓣上限制结构较重，使用20mm球囊，在Lunderquist支撑下进行预扩，球囊腰征逐渐消失，后TaurusElite AV26瓣膜在snare辅助过弓跨瓣，由于大弯侧窦底存在钙化，猪尾无法到窦底，决定参考钙化，基本0位定位，用猪尾导管判断瓣膜位移趋势，瓣膜释放到工作位后，DSA可见大弯侧深度约2mm，超声判断瓣膜深度适中，对二尖瓣无影响，于是进行释放，释放后可见瓣膜明显腰征，于是22mm球囊进行后扩，瓣膜形态改善明显，猪尾测压3mmHg，即刻超声心动图评估显示瓣膜位置良好，无中心性返流，无明显瓣周漏，患者血流动力学指标良好，于是决定结束手术。

专家寄语

李飞教授

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

随着TAVR越来越普及，临床上也越来越常见各种疑难病例，本例患者在术前发生了严重的造影剂过敏反应，这使得我们不得不考虑在零造影剂使用的条件下，完成一例颇有难度的TAVR手术。既往零造影剂使用的TAVR手术鲜有报道，通过这一例手术，我们总结了一些应用经验，希望能对TAVR流程的优化给出一些经验建议，尤其对严重肾功不全或者造影剂过敏人群，零造影剂手术会大有裨益。CT评估仍然是TAVR手术评估的金标准，但这一类人群可能会缺少CT精细化评估的机会，这要求我们TAVR团队要拥有包含经验丰富的超声医生在内的强大MDT团队，术中以超声手段来评估导丝导管、瓣膜的位置非常关键，同时辅以透视下有鲜明特征的钙化团块作为指示，充分利用多模态影像完成手术。再者我们要特别关注入路血管方面的问题，因为缺乏术前CT以及术中造影的指示，血管的情况我们不得而知，所以术中要基于超声评估、血流动力学指标监测、应用柔顺性好内径小的系统等多个维度，防范并发症发生。