2023年3月9日，南宁市第一人民医院刘杰主任团队成功为一例高龄Type0型二叶瓣重度主动脉瓣狭窄联合冠脉严重病变患者植入TaurusElite瓣膜。该病人87岁，左右异窦，瓣叶增厚，中度钙化，左右瓣叶冗长，冠脉主干+严重3支病变等对术者团队配合及手术技巧提出了极严峻的考验。经过讨论分析，术者决定采用PCI+TAVR一站式解决方案。术者先快速对冠脉3支病变行PCI术，完成右冠介入后在左冠介入PTCA过程中患者出现严重低血压，立即药物升压，同时通过预先跨瓣的猪尾导管交换lungquist导丝用18号球囊扩张主动脉瓣，之后完成左冠介入。在用20号球囊baloon sizing过程中，瓣叶阻挡右冠开口，病人即刻出现循坏崩溃，在持续51分钟心脏按压下，刘杰团队有条不紊的完成了冠脉烟囱支架和TAVR手术，患者最终血压平稳，各项指标正常。充分体现了刘杰主任团队技术精湛、临危不乱、敬畏生命、永不放弃的精神！术后患者血流动力学稳定，神志恢复。

患者基本情况 患者87岁，男性 入院心脏彩超提示：升主动脉内径35mm，左房内径41mm，左室舒末内径43mm，室间隔厚12mm，左室后壁厚12mm，右房内径38mm，右室内径18mm，肺动脉内径28mm，射血分数EF：53%，主动脉瓣口射流：5.1m/s，最大压差104mmHg，平均压差69mmHg。主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压，升主动脉根部硬化斑块形成，左室舒张功能减低。 诊断为：主动脉瓣钙化并重度狭窄。

瓣上结构测量 中度钙化，钙化积分HU850：336mm³

冠脉测量 左右冠开口高度尚可， 左冠窦瓣叶长度＞瓣叶附着缘到冠脉开口距离，右冠窦瓣叶长度＞瓣叶附着缘到冠脉开口距离

外周 瓣环水平夹角46°，主动脉弓部宽度及角度尚可 外周走行尚可，血管内径尚可，腹主-胸主-降主动脉可见溃疡及低密度影附着，外周血管内壁亦存在纤维增厚及少量钙化附着

影像特点 1、CTA提示严重冠脉病变可能（显影不清） 2、左右冠窦瓣叶冗长，均大于冠脉口下缘到瓣叶附着缘距离 3、心室壁偏厚，心尖偏薄 4、腹主-胸主-降主动脉可见溃疡及低密度影附着，外周血管内壁亦存在纤维增厚及少量钙化附着

手术策略 1、冠脉PCI+TAVR一站式手术，必要时烟囱支架 2、双窦展开，零位定位，瓣下2mm释放 3、工作位进一步评估冠脉灌注、瓣架对齐、着陆区锚定及人工瓣膜展开形态 4、 患者高龄、严重冠脉病变合并重度主狭，心功能储备差，在PCI过程中极有可能出现冠脉灌注不足导致循环崩溃，所以PCI前预先跨瓣，如循环崩溃，为避免大量反流及冠脉阻挡风险，可选择18mm小球囊预扩，之后再完成PCI。 5、最后选择20mm球囊baloon sizing判断冠脉风险，预装TaurusElite AV26瓣膜，如冠脉阻挡风险高，选择烟囱支架保护冠脉。 6、患者右侧桡动脉闭塞，选择左侧股动脉为辅入路，右侧股动脉为主入路，如冠脉风险高，则采用左股动脉入路保护冠脉，右股动脉采用ALL in One技术（猪尾+瓣膜）。

术中和术后及时使用冰帽等亚低温治疗及重要脏器综合管理，患者术后病情稳定，神志恢复、重要脏器功能无明显损伤。

刘杰教授点评： TAVR术中出现循环崩溃是非常危急的临床场景，呼吸和循环的支持是至关重要的，需要紧急处理，处理方案除了维持冠脉灌注和尽快释放瓣膜，过渡的抢救措施有胸外心脏按压、ECMO、血管活性药物使用、补液等措施，具体采取何种措施需要视情况而定。ECMO（体外膜肺氧合）是一种重症患者生命支持治疗手段，在TAVR围手术期循环崩溃的情况下使用ECMO是临床上最常用的循环支持手段，但患者的死亡率因个体差异、疾病类型和治疗方案等因素而异。据文献报道，经导管主动脉瓣置换术中使用ECMO治疗的患者中，循环崩溃后使用ECMO的死亡率可能高于未出现循环崩溃的患者。例如，一项研究对44例接受经导管主动脉瓣置换术并使用ECMO治疗的患者进行了分析，发现其中出现循环崩溃的患者的死亡率为73.3%，而预防性使用ECMO的患者的死亡率为23.5%。

该病例循环崩溃发生后，也同时启动了ECMO团队，但在上ECMO前，规范、高效胸外心脏按压起了奇效，按压时动脉平均压均保持在80mmHg以上也是患者顺利康复的决定性因素，此外，固定的TAVR手术团队尤为重要，包括主刀和助手、导管室技师、护士、麻醉科团队等，在对处理重大并发症时能配合更默契、从容。

刘杰 南宁市第一人民医院心血管内科主任 中国共产党党员、主任医师、硕士研究生导师、南宁市胸痛中心副主席、中国医师协会心脏重症专委会委员、中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员、广西医师协会心血管医师分会常务委员、广西医师协会内科学分会委员、广西预防医学会老年病防治专业委员会常务委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会常委、广西中西医结合学会心脏介入专业委员会委员

从事临床工作20余年，擅长复杂、高危冠脉病变的介入治疗（左主干及分叉病变、慢性闭塞病变（CTO）、钙化病变），熟悉各种冠脉介入技术（各种分支支架术、冠脉斑块旋磨术、冠脉内超声检查、冠脉血流分数储备、正、逆向开通CTO），擅长外周动脉疾病介入（包括主动脉夹层、动脉瘤腔内隔绝术，椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉），率先在南宁市级医院开展了国内领先的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）并取得了良好疗效；熟悉原发性醛固酮增多症、大动脉炎、纤维肌发育不良的诊断、药物及手术介入治疗;常规开展肾上腺静脉分侧取血（AVS）等继发性高血压介入检查。擅长临床教学工作，有丰富的临床带教经验，参与卫计委课题7项，主持2项，参与国外心血管论著翻译1部，在国内医学期刊发表论文20余篇，SCI 4篇、拥有国家级专利1项。