2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。
作者：周延军 姚晶 编辑：王希仟
患者术前资料
基本情况：患者女性，62岁，主因“活动时憋喘3年余，再发加重1月“入院。患者3年前活动量大时出现喘憋症状，呈阵发性，每次持续数分钟，无大汗，经休息后缓解，上述症状发作不频繁，未规律诊治。1月前上呼吸道感染后上述喘憋症状发作较前频繁，快走或慢走持续时间长时均出现，经休息可缓解，就诊于当地医院，行超声：主动脉瓣重度关闭不全，EF：34%，予药物治疗后上述症状稍缓解，为求进一步治疗来我院。
既往史：有高血压病史，血压最高180/110 mmHg，目前口服诺欣妥药物治疗，未规律监测血压。肾结石病史，未规律诊治。反流性食管炎病史，间断口服PPI治疗。有高胆固醇血症病史，目前口服他汀治疗。
入院检查：Bp 123/75mmHg，身高156cm，体重75kg。双肺未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，双下肢无水肿。
Cr 83.2umol/L，eGFR 71.39ml/min1.73m2，Hb 138g/l，NT-proBNP 775pg/ml。
心脏超声：左室收缩末期内径53mm，LVEF 48%，主动脉瓣峰值流速2.22m/s，主动脉瓣返流（重度），左心增大，左室肥厚，主动脉窦部及升主动脉扩张，左心功能轻度减低。心电图：窦性心率，HR 67次/分，QRS 0.117s。
入院诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全 心功能III级（NYHA分级） 2. 射血分数降低心衰 3.高血压病3级（极高危） 4.高胆固醇血症 5.返流性食管炎
术前讨论
该患者重度主动脉瓣反流，并且有心衰症状，有瓣膜置换手术指征；STS评分8.12%，外科手术风险高，与患者及家属沟通后选择TAVR治疗。
术前CT评估结果如下：1.患者瓣环直径24.3mm，LVOT直径略大于瓣环直径，窦部结构较宽，几乎无钙化，术中瓣膜如何锚定是难点；2.患者右冠开口高度均可，左冠开口高度偏低，但窦部空间大，冠脉阻塞风险较低；3.室间隔膜部长度可，术后新发心脏传导阻滞风险不高。
进一步对患者瓣环及瓣上结构进行分析：1.对纯反流患者遵循oversize 15%-20%的原则，拟选用Vitaflow 30#瓣膜；2.瓣环及上下2mm作为主要锚定区，可较好的固定瓣膜。
手术入路分析
患者双侧髂股动脉稍迂曲，内径可，右侧股动脉分叉位于股骨头平面中部，左侧位于股骨头平面以上，故首选右股动脉为主入路。选用22F动脉鞘。
手术计划
- 监护吸氧局麻加深度镇静下进行手术；2. 主/辅入路：右股动脉；3. 右股静脉置入临时起搏器于右心室；4. 植入Vita Flow 30。手术由心脏瓣膜病介入中心联合心外科、麻醉科、体外循环、导管室等共同进行，作好相关并发症预案。
TAVR手术过程
患者取平卧位，局麻+深度镇静，右侧颈内静脉置入中心静脉置管。穿刺右侧股动脉置入两把Proglide缝合器，将Lunderquist加硬导丝送入降主动脉，沿加硬导丝送入22F动脉鞘管。穿刺右侧股静脉，置入6F鞘管。将临时起搏电极置于右心室心尖部。将5F猪尾导管送至主动脉根部，在释放体位下造影。经右侧股动脉送入6F JL4.0和JR4.0造影导管，造影提示LM内膜光滑，未见明显狭窄，LAD近段局限动脉粥样硬化伴狭窄，近段狭窄最重处20%-30%，LCX及RCA内膜光滑，未见明显狭窄。直头加硬导丝跨瓣，通过6F猪尾导管交换塑形后的加硬导丝至左心室内，送入Vitaflow 30#瓣膜输送系统至主动脉瓣处，释放瓣膜，撤出输送系统。经胸超声心动图提示：人工瓣膜支架位置固定，瓣叶活动良好，微量瓣周漏；腹主动脉、髂动脉、股总动脉造影未见明显异常，撤出22F鞘管，应用Proglide缝合右股动脉穿刺点。留置临时起搏电极，返病房。
TAVR术后，人工瓣膜功能正常，未见瓣周漏，左心增大，左室肥厚，主动脉窦部及升主动脉增宽，左心功能减低，LVEF 42%。术后即刻心电图：完全性左束支阻滞，QRS 0.181s。术后第二天心电图左束支传导阻滞恢复，QRS 0.113s。
术者心得
1.该患者为主动脉瓣重度纯反流，且瓣膜基本无钙化，难点在于如何锚定瓣膜；术前对瓣环上下结构的评估，以及升主动脉的评估尤为重要；该患者LVOT与瓣环平面直径接近，能为瓣膜提供较好的锚定区；在此基础上参照oversize 15%-20%的原则，选择Vitaflow 30#瓣膜。
2.重度纯反流患者行TAVR手术过程中，瓣膜极易上弹及下滑，故要求操作过程中系统稳定：加硬导丝支撑力足够强，如瓣膜输送系统通过“前送“操作到达初始位置，后续操作过程中上弹的可能性减小。若瓣下结构宽于瓣环直径，初始选择零位释放；本例患者瓣下直径略等同于瓣环直径，下滑可能性相对较小，初始选择高位或标准位释放较为合理。
3.该患者室间隔膜部长度可，故推测瓣膜置入后出现左束支阻滞或三度房室传导阻滞的可能性较小。患者术后心电图出现新发完全性左束支阻滞，术后第二天左束支传导阻滞恢复。
专家简介 宋光远 首都医科大学附属北京安贞医院 宋光远，中共党员，教授，博士生导师 现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。 专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。 2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。 作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项； 发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。 中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长
阴赪茜 首都医科大学附属北京安贞医院 医学博士、主任医师 2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。
专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。
积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。
社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。
刘新民 首都医科大学附属北京安贞医院
医学博士，主任医师 专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。
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