在过去十年中,经导管介入治疗心力衰竭(心衰)的领域有了显著的发展,为药物治疗无效或不耐受的心衰患者提供了潜在的治疗选择。

近日,EuroIntervention杂志发表长篇综述,系统梳理了心衰的经导管介入治疗方法及相关器械,主要内容如下。 植入式血流动力学监测仪 左心房压力升高以及随之而来的肺部和外周充血是心衰患者意外住院和总体不良结局的主要驱动因素。肺动脉或左心房压力的直接血流动力学监测为有症状的心衰患者的治疗提供了一种范式转变。

  1. CardioMEMS CardioMEMS(Abbott)(图1A)是一种可植入的肺动脉压力监测仪,可实时监测心衰患者的肺压力。CardioMEMS通过静脉通路植入,并通过导丝进入肺动脉(通常是左降肺动脉)。

植入适应证包括射血分数保持的心力衰竭(HFpEF)或伴有NYHA功能III级症状的射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者,在之前的12个月内至少有一次心衰住院,并使用最佳指南指导的药物治疗(GDMT)至少3个月。 具有里程碑意义的CHAMPION试验表明,通过CardioMEMS指导的550例心衰患者的管理,使得心衰住院风险降低37%,住院时间缩短,生活质量改善,器械相关并发症风险降低1.4%。 最近发布的GUIDE-HF试验的结果与CHAMPION试验的结果一致,并表明使用CardioMEMS进行LAP监测可能会降低NYHA Ⅱ级患者以及过去12个月内没有心衰住院但BNP或NT-proBNP水平持续升高患者的住院率。 2. Cordella Cordella肺动脉压力传感器系统(图1B)是另一种可植入的肺动脉压力监测仪,通过股静脉通道进入右肺动脉。除静息状态外,该装置还可提供常规身体活动期间或之后(例如锻炼或6分钟步行试验期间)的血流动力学评估。 临床试验中Cordella的使用标准包括HFpEF或HFrEF伴NYHA III级症状、前一年至少1次心衰相关住院以及至少3个月的最佳药物治疗。 在一项针对15例患者的可行性研究中,Cordella系统指导的药物治疗改善了患者NYHA功能等级和生活质量。该系统目前正在美国和欧盟进行关键的PROACTIVE-HF试验。 3. 植入式直接左心房压力监测仪——V-LAP V-LAP是一种无电池、无导线的直接左房压力监测系统,由一个3x16 mm的传感器和周围的镍钛诺网锚组成,通过股静脉穿刺将其植入心房内隔膜。该系统可将数据传输至云端系统,允许患者访问其血流动力学数据,实现医生指导的患者自我管理。 正在进行的临床试验中使用的植入标准包括至少6个月的心衰,以及前一年有心衰失代偿的证据,并进行最佳的药物治疗。 该系统目前正在VECTOR-HF首次人体试验和VECTOR II临床试验。 左心房分压装置 左心房压力或肺毛细血管楔压(PCWP)升高,会使心衰患者的死亡率升高。通过控制左向右分流可降低左房压力。心内分流装置如下。

  1. Corvia心房间分流器 Corvia心房间分流器(图2A)旨在减轻左室射血分数(LVEF)≥40%的HFpEF患者的左心房负荷,这部分患者虽然接受最佳药物治疗,但仍有症状。 来自单臂、随机、机械、假手术对照的REDUCE-LAP-HF试验的初步结果表明,心房间分流装置的安全性和有效性在治疗组运动期间显著降低了PCWP。但最近发表的假对照REDUCE LAP-HF II试验产生了中性结果,在心血管死亡(事实上,与对照组相比,主要不良心血管事件增加)、心衰住院或KCCQ评分方面没有差异。

  2. V-Wave Ventura心房分流系统(V-Wave)(图2B)是另一种旨在降低左心房压力的人工心房间分流装置。该装置正在更广泛的心衰人群中进行临床测试,包括HFrEF和HFpEF患者,这些患者具有NYHA II-IVa级症状,既往心衰住院或BNP/proBNP升高(均为NYHA II级),并接受最佳药物治疗。

  3. 心房流量调节器 心房流量调节器(闭塞)(图2C)是另一种旨在通过心房分流降低左心房压力的装置。早期临床试验中该器械用于NYHA III-IV a级的有症状的心衰,HFpEF或HFrEF(EF≥15%),前一年至少有一次心衰住院,至少6个月使用最佳药物治疗,休息时PCWP≥15 mmHg或运动时PCWP≤25 mmHg。 在对36例HFpEF和HFrEF患者的早期可行性研究中,在3个月随访时,NYHA功能分级、生活质量(通过KCCQ)、6分钟步行距离(6-MWD)、心衰入院和PCWP均有显著改善。

  4. Transcatheter Atrial Shunt System(TASS) Transcatheter Atrial Shunt System(TASS)(图2D)是一种通过冠状窦进行左向右分流的心房分流装置。其适用人群包括NYHA II-IVa级、有症状的心衰(HFpEF或HFrEF),静息时PCWP>15 mmHg或运动时PCWP>25 mmHg,以及左房压力超过右房压力(静息时5 mmHg或者运动时10 mmHg)的患者。 纳入11例患者的首次人体试验(3名患者因解剖因素未植入)显示NYHA功能分级显著改善,心衰入院率降低,PCWP 、6个月随访时的生活质量和6-MWD均改善。

  5. NoYA可调式心房分流装置 NoYA系统(NoYA MedTech)是一款无植入、可调式心房分流器,利用电极消融房间隔组织,并在手术过程中使用调节线将直径调节在4-12mm范围内。手术后移除分流装置,有效地形成房间隔造口,不留任何植入物。

  6. Alleviant Alleviant是另一种无植入的内部分流系统。通过股静脉进入,并将远端带有刀片的导管推进至房间隔。利用超声心动图和荧光镜引导,切除并移除间隔组织,形成分流。 适用于NYHA II-IVa级症状、LVEF>40%、术前12个月内住院或使用静脉利尿剂治疗的心衰患者。 对10例患者进行的首次人体研究表明,PCWP、6-MWT、proBNP、KCCQ和NYHA功能分级均有改善。

  7. InterShunt InterShunt是一种经皮心房分流导管系统,也采用无植入技术。通过股静脉进入,将系统推进至房间隔,在那里切除并移除房间隔组织以形成分流。该设备处于早期设计阶段,目前临床数据尚待确定。 神经调控治疗心力衰竭 在心衰患者中,交感神经张力增加和副交感神经输出减少的自主神经失衡是一个不良适应过程,导致心肌工作负荷增加,加速心力衰竭的进一步发展和代偿失调。压力感受器的刺激可导致交感神经活动减少和副交感神经信号增加,从而导致心率降低、后负荷减少、心室动脉耦合改善和利尿增加。同样,通过增加副交感神经张力的直接迷走神经刺激降低了心率、心肌需氧量和后负荷。在副交感神经信号和压力感受器的不同解剖学水平上进行干预的几种装置处于不同的发展阶段。

  8. Barostim Neo Barostim Neo是一种可植入的脉冲发生器(位于胸肌区域),连接到颈动脉窦上方的电极。该装置刺激颈动脉压力感受器,减少交感神经活动,增加副交感神经张力,从而重新平衡自主神经系统。 2019年,Barostim Neo获得FDA批准用于改善非CRT候选者且具有NYHA III级症状、LVEF ≤35%和前BNP<1600 pg/mL的患者的症状。正在进行的2期BeAT-HF试验旨在评估Barostim Neo对发病率和死亡率的影响,预计2023年公布结果。

  9. Harmony 系统 Harmony系统是一种可植入系统,能够向主动脉壁输送刺激,其作用机制为刺激通向左迷走神经干的主动脉传入神经纤维,通过改善中心血压控制、降低动脉僵硬度和改善心脏功能来恢复自主平衡。 正在进行的CE-Mark ENDO-HF研究以HFpEF和HFrEF患者为目标,获取6个月时心脏结构和功能的安全性和疗效数据以及生活质量和运动耐量改善情况。

  10. VITARIA系统 VITARIA系统是一种迷走神经刺激治疗设备,该系统旨在提高心衰患者的副交感神经张力。该设备已获得FDA的突破性设备认证,目前正在进行两项临床试验:ANTHEM HFrEF 关键试验和ANTHEM HFpEF。

  11. 内脏神经阻滞——Satera消融系统 内脏神经阻滞(SNB)是心衰治疗的一个新靶点,因为SNB可导致内脏血管舒张,减少前负荷和后负荷。 在小型研究中,经皮和外科内脏神经阻滞均显著改善了心脏充盈压、心输出量和运动能力。Satera消融系统经股静脉植入,被推送至第10~11节胸椎的内脏神经,并在透视引导下进行消融。 心肾综合征的器械治疗

  12. 肾动脉灌注装置 Aortix经皮机械循环支持系统(图3A)是一个6mm的轴流泵,通过股动脉通道放置在降主动脉,降低心脏负荷从而使心脏得到休息。其在首次人体试验中表现优异,植入Aortix后患者尿量平均增加10倍。 Reitan导管泵(图3B)是一种类似螺旋桨的介入心脏泵,减少后负荷和增强肾灌注。在20名患者临床研究中,患者接受Reitan治疗的平均时间为 18.3 小时,Reitan增加了患者心脏指数(1.8 L/min/m2至2.4 L/min/m2;P=0.04)和尿量(71 mL/h至227 mL/h;P=0.006),同时降低血清肌酐(188 μmol/L至161 μmol/L;P=0.0007),同时没有出现显著的溶血、血管损伤或血栓栓塞并发症。 Second Heart Assist Device(图3C)是一种基于主动脉支架的旋转螺旋桨,工作原理是一个螺旋桨,它将血液向远端置换,并在近端产生负压,导致主动脉流量增加,降低左心室后负荷。

  13. 减轻肾后负荷的器械 Doraya肾流量调节器是一种基于导管的临时装置,可减少抗利尿剂抵抗患者的肾后负荷和心脏前负荷,并增加利尿作用。该器械的设计使用时间≤12小时,需要进行抗凝治疗。2020年,FDA批准其突破性器械的称号,目前正在进行早期可行性研究。 preCARDIA系统旨在减少静脉充血,由泵控制台和导管引导的球囊组成,导管通过颈内静脉进入肺动脉。球囊放置在上腔静脉-右心房交界处,间歇性充气以阻断流向右心房的血流,从而减少心脏前负荷和肾后负荷。 在一项纳入8例HFrEF患者的概念验证研究中,患者双心室充盈压降低,无任何不良事件。 TRVD系统是经导管肾静脉穿刺术设备,可通过降低肾静脉压力和减压肾脏来治疗急性失代偿性心力衰竭的患者。临床前和临床数据为改善尿量、增加钠排泄和降低中心静脉压提供了概念证据。人体首次试验一致显示,随着肾血流量的改善,中心静脉压力即刻降低。

  14. 其他治疗器械 用于心肾综合征管理的其他研究中的方法包括心肺神经刺激以增强心肌收缩力和增加肾脏灌注,以及直接缓解间质和血管内充血。 WhiteSwell系统以淋巴系统作为目标,在淋巴管胸导管与心脏附近的静脉系统连接的地方形成一个低压区,刺激淋巴系统引流,从而帮助缓解充血。

  15. 优化心脏收缩力调节器 心脏收缩力调节器(CCM)目前已获得ESC心衰管理指南的推荐。CCM治疗旨在在绝对不应期向右心室间隔输送高电压(~7.5 V)、长时间(~20 ms)的电信号,改善钙离子调节蛋白、自主神经平衡调节,从而逆转心脏病理重构。

来源: Azeem Latib, Mohammad Hashim Mustehsan, William T. Abraham, et al. Transcatheter interventions for heart failure. EuroIntervention. 2023;18:1135-1149.