缺血性二尖瓣关闭不全是二尖瓣关闭不全的一个特殊类型，其病理生理机制不尽相同，因此在为该类患者制定治疗策略之前，医生应充分利用影像学工具进行评估，率先给予其最佳药物治疗（包括CRT），并同时监测缺血程度和心肌存活状况，必要时进行血运重建治疗，倘若血运重建后二尖瓣反流程度和症状改善仍不明显，医生还应结合患者及其家属意愿选择后续干预治疗方式。在近日举行的相关学术会议上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授特结合国内外最新研究、2020年ACC/AHA指南与2021年ESC/EACTS指南，详细剖析了缺血性二尖瓣关闭不全患者的治疗现状。

积极评估缺血性二尖瓣关闭不全的病理生理机制 二尖瓣关闭不全是最常见的心脏瓣膜病，美国瓣膜病调查数据显示，在所有心脏瓣膜病患者中二尖瓣反流占比最大，且随年龄增长二尖瓣反流发生率逐步上升，是人口老龄化疾病之一，中国瓣膜病调查数据则显示在所有瓣膜病患者中，单纯性二尖瓣反流占比最高（图1）。缺血性二尖瓣关闭不全虽为二尖瓣关闭不全的一个特殊种类，但其发生率不低于退行性二尖瓣关闭不全，且缺血性二尖瓣关闭不全因伴有心肌缺血，显著影响着心衰患者的临床预后。

缺血性二尖瓣关闭不全多见于Carpentier I型和IIIb型，而由急性心梗所致乳头肌断裂导致的缺血性二尖瓣关闭不全可见于Carpentier II型，利用影像学工具不难发现乳头肌移位、瓣叶牵张和瓣环重塑及扩张等都是可以导致缺血性二尖瓣关闭不全的病理生理机制。只有精准判定缺血性二尖瓣关闭不全发生的病理机制，才能制定适宜的治疗方案，经胸超声可以判断缺血性二尖瓣关闭不全的严重程度、病因以及心功能情况，食道超声能够精确评估解剖并在术中指导干预治疗，多排CT可以精细评估解剖结构并进行介入治疗术前评估，核磁共振能精准评估反流程度、评估纤维化和心肌缺血瘢痕以定性病因，此外，冬眠心肌数量，尤其是乳头肌部位，被认为与血运重建后二尖瓣反流改善有显著联系，利用多巴酚丁胺负荷超声心动图、核磁共振、PET以及SPECT可以对存活心肌进行评估。

缺血性二尖瓣关闭不全的药物治疗 2020年ACC/AHA指南推荐对缺血性二尖瓣反流患者给予ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂或沙库巴曲缬沙坦等药物治疗（I）。2021年ESC指南指出，根据血压和心律情况进行最佳药物滴定治疗可使40%患者二尖瓣反流症状得到改善，并增加三倍临床获益。COAPT研究三年随访结果显示，尽管单纯药物组患者死亡率明显高于干预组，但单纯药物组仍有较大比例患者二尖瓣反流症状得到明显改善（图2）。有关心脏再同步化（CRT）治疗的研究表明，CRT治疗可使近一半继发性二尖瓣反流患者临床症状得到改善（图3）。目前，旨在探索SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）在继发性二尖瓣反流中的应用效果的EFFORT试验现已全面启动，期待在未来该试验结果能给我们带来新的收获与启迪！

缺血性二尖瓣关闭不全患者接受血运重建的获益情况 对于无乳头肌运动不协调、仅冬眠心肌数量存在问题的缺血性二尖瓣关闭不全患者，可能仅需要血运重建治疗即可改善二尖瓣反流。 案例：血运重建治疗缺血性二尖瓣关闭不全 患者77岁女性，2019年曾于外院造影发现LAD斑块、LCX 70%狭窄、RCA 70%狭窄，诊断为冠心病，坚持口服利伐沙班、美托洛尔缓释片、硝酸酯、他汀等药物，现因近半月胸痛加重伴胸闷及夜间憋醒来院就诊。术前超声心动图检查显示，LA 52 mm，RA 45×54 mm，LV 47 mm，LVEF 47%，双房增大，二、三尖瓣环扩张，瓣叶关闭欠佳，二尖瓣中大量反流3级，三尖瓣中大量反流3级；术前造影提示LCX中段90%狭窄（慢血流），RCA中段70%狭窄（慢血流）。心脏团队考虑到患者合并重度二尖瓣反流，与患者及家属充分沟通后，最终于LCX病变处成功植入2.5×21 mm支架一枚，术后2个月随访二尖瓣情况发现二尖瓣反流程度从3级减少至1级，LVEF 49%，术后半年复查提示LA 51 mm，RA 40 mm，LV 44 mm，LVEF 67%，二尖瓣少量反流，患者心房缩小，二尖瓣及三尖瓣反流明显改善，LVEF恢复正常。

缺血性二尖瓣关闭不全患者接受外科搭桥手术的获益情况 目前外科搭桥手术同期治疗缺血性二尖瓣反流尚缺乏足够证据，从2005年-2012年针对冠心病合并二尖瓣关闭不全患者开展的研究并不多，且样本量均较少，所得试验结果参差不齐，有些试验结果表明手术治疗组患者死亡率比药物治疗组患者高两倍，有些试验结果表明CABG+药物组和药物治疗组患者全因死亡率无差异，但接受CABG治疗的患者心血管原因死亡率和住院率较低。

缺血性二尖瓣关闭不全患者接受介入治疗的获益情况 2020年ACC/AHA指南指出，推荐对最佳药物治疗基础上仍有症状的重度SMR患者和仍需行其他心脏手术的重度SMR患者进行介入干预（I）。COAPT研究探索了二尖瓣关闭不全患者接受介入治疗的获益情况，该研究纳入的受试者具有低肺动脉高压、更好的右心功能、且二尖瓣反流程度更严重，试验过程中受试者均接受更为规范的标准药物治疗并接受长期随访，结果指出MitraClip+GDMT组患者临床结局优于单独GDMT组，此外，该研究还提出TEER治疗适合人群的COAPT标准，指出无左室功能严重损害（LVEF≥20%、LVEDD≤70 mm）、无严重右室功能损害或肺动脉高压（TAPSE≥15 mm或收缩期峰值流速≥8 cm/s、无重度TR、无肺动脉压力≤70 mmHg）、无血流动力学不稳定（未合并顽固性心衰、未使用血管活性药物或机械循环辅助装置）的二尖瓣关闭不全患者接受TEER治疗获益更大。如今2020年ACC/AHA指南和2021年ESC/EACTS指南均将TEER治疗继发性二尖瓣关闭不全推荐级别提升至IIa，并推荐TEER治疗应用于符合COAPT研究标准的人群。

总结 心衰最佳药物的滴定是治疗缺血性二尖瓣关闭不全的首要选择，选择合适患者进行心脏再同步化治疗（CRT）可进一步改善二尖瓣反流程度。评估患者缺血程度及心肌存活情况对于预测二尖瓣关闭不全患者接受血运重建后症状改善具有重要意义。外科搭桥手术同期治疗缺血性二尖瓣关闭不全尚缺乏足够证据，建议慎重选择。介入治疗继发性二尖瓣关闭不全具有较好的发展前景，但介入治疗用于缺血性二尖瓣关闭不全仍需进一步证据支持。

文章来源：2022西子心血管联席会议

责任编辑：安好