常见的重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积（AVA）＜1cm²，主动脉瓣平均跨瓣压差≥40mmHg。有一些特殊的主动脉瓣狭窄，如AVA≤1.0cm2但压差＜40mmHg（低压差），AVA＞1.0 cm2且压差≥40mmHg（高压差）。
近日，JACC发表的研究发现，AVA＞1.0 cm2的高压差主动脉瓣狭窄患者并不少见。此类患者的预后与重度狭窄患者相似。
研究纳入3547例中度及以上主动脉瓣狭窄患者，AVA ≤1.5 cm²、峰值速度≥2.5 m/s或平均压差≥25 mmHg。排除了可逆性高排血量情况（严重贫血、甲亢、动静脉瘘）的患者和分散性主动脉瓣下狭窄的患者。
研究根据AVA和平均压差将患者分为四个类型：（1）AVA>1cm²，压差≥40mmHg，（2）AVA>1cm²，压差<40mmHg，中度狭窄；（3）AVA≤1cm²，压差≥40mmHg，重度狭窄；（4）AVA≤1cm²，压差<40mmHg。
第1类型患者占总患者的4.6%，在高压差（压差≥40mmHg）的患者中，占11.6%。另外2类患者分别占28.5%、35%和31.9%。
第1类型患者的总体死亡率与第3类型（重度狭窄）、第4类相似，高于第2类型（中度狭窄）患者。
第1类型患者的主动脉瓣置换或死亡复合终点发生率低于第3类型（重度狭窄）患者，但高于第4类型和第2类型（中度狭窄）患者。
调整主动脉流速后，主动脉反流严重程度对死亡率没有影响。
但与第2类型和第4类患者相比，第1类型患者的主动脉瓣钙化更明显，且与第3类型（重度狭窄）患者无显著差异。
研究者分析，第1类型患者主动脉瓣钙化负荷较重导致不良预后。第1类型患者搏出量指数（SVI）为1.8，高于第3类型（重度狭窄）患者，导致主动脉瓣瓣口开大，本来这些患者的AVA≤1.0 cm2，较高血流下AVA增加至＞1.0 cm2，即假性主动脉瓣中度狭窄。合并主动脉瓣反流的狭窄-反流混合病变，由于主动脉血流增加，因此可能导致高压差主动脉瓣狭窄。
研究者认为，AVA＞1.0 cm2的高压差患者并不少见。此类患者的预后与重度狭窄患者相似，因此，不应仅根据AVA＞1.0 cm2将其视为中度主动脉瓣狭窄，应视为重度主动脉瓣狭窄进而治疗干预。
中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识指出，主动脉瓣口面积＜1 cm²，峰值流速≥4.0m/s或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg，上述三个标准中的任意一个均提示重度主动脉瓣狭窄。理想情况下，应严格符合范围内的所有标准。在诊断标准不一致的情况下，应在最终做出诊断之前将这些标准与其他影像结果和临床数据进行整合综合判断。
在高跨瓣血流量情况下，尽管峰值流速≥4.0 m/s，平均跨瓣压差≥40 mmHg，而主动脉瓣口面积可能≥1.0 cm²。必须排除可逆性高排血量（发热、贫血、甲亢、动静脉瘘等）的情况，否则需要在高排血量状态去除后进一步评估。如不存在高排血量，则诊断为重度主动脉狭窄。
来源：[1]Prevalence and Outcomes of PatientsWith Discordant High-Gradient Aortic Stenosis. JACC, 2024, 83(12): 1109-1119.
[2] 中华医学会心血管病学分会心血管影像学组，北京医学会心血管病学会影像学组. 中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[J].中国循环杂志, 2021, 36(2): 109-125. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.02.002.